Çocuklarda Epilepsiyle Birlikte Bulunan Gelişim Bozuklukları

ÇOCUKLARDA EPİLEPSİYLE BİRLİKTE BULUNAN GELİŞİM BOZUKLUKLARI

Mental Retardasyon ve Serebral Palsi (CP)

Yazarlar: M D'Amelio, S Shinnar,  WA Hauser

Çocuklarda epilepsi 4-10/1000 sıklığında görülen en yaygın ve önemli hastalıklarındandır. Epilepsi ve mental gerilik (retardasyon) (MR) birlikte olabilir. Epilepsili çocukların 1/3’ünde bu bulgular ortaya çıkar. Sıklığı nedeniyle  epilepsi ile birlikte MR veya serebral palsiyi (CP) izleyen hekimler bu konuya hakim olmalıdır.

Burada epilepsi ile kompleks etkileşimi olan MR ve CP’nin epidemiyolojik bulguları yer almaktadır. Doğumdan beri varlığı düşünülen MR ve CP’nin antenatal ve perinatal etyolojik nedenlerine değinilmektedir. Merkezi sinir sistemi  (MSS) enfeksiyonları, hipoksik hasar, travma ve strok gibi edinilmiş postnatal etkilenimler dışlanmıştır. Bu bozukluklar epilepsinin risk faktörleri olarak da kabul edilir, ancak antenatal ve perinatal etyolojilere göre MR ve CP ile birlikteliği epilepsinin gelişmesi açısından daha risklidir. Bu bozukluklar için epidemiyoloji ve epilepsinin riskleri doğuştan beri bulunan nörolojik engellerden farklıdır.

Epilepsi, MR ve CP, MSS’nin yapısal ve fonksiyonel bozukluklarının göstergesidir.  Epilepsi riski bu grupta ilk 20 yılda artmaktadır.

MR ve CP’li hastaların epilepsilerinin özellikleri:

● başlangıçta yüksek nöbet sıklığı 

● başlangıçta farklı nöbet tipleri

● ilaca artmış dirençli yanıt (MR ve CP de varsa politerapiye gereksinim artar)

● remisyon oranında düşme

● tedavi kesildiğinde artmış nöbet tekrarı

● ilaçla tedavi edilemeyen epilepsi oranında artış

● sadece epilepsisi olanlara göre yüksek mortalite

Epilepsi, MR ve CP arasındaki ilişkiyi açıklamak için daha fazla çalışmaya gerek vardır.

● epilepsi sadece iki engelliliğin şiddetini mi gösterir yoksa MR ve CP’nin birlikteliğine eklenen bir risk faktörü müdür?

● Bu grup içinde epilepsinin mortalite gibi istenmeyen etkilere katkısı nedir?

● Bu üç durum için çok önemli olduğu görünen genetik duyarlılığın rolü nedir? Diğer faktörlerle nasıl etkileşir?

Adapted from: D'Amelio M, Shinnar S, and Hauser WA. Epilepsy in children with mental retardation and cerebral palsy. In: Devinsky O and Westbrook LE, eds. Epilepsy and Developmental Disabilities. Boston: Butterworth-Heinemann; 2001;3–16.

With permission from Elsevier (www.elsevier.com).

Reviewed and revised May 2004 by Steven C. Schachter, MD, epilepsy.com Editorial Board.

Metabolik and Genetik Bozukluklar

Yazar: EH Kolodny

Hekim kognitif yıkım, gelişme geriliği ve epilepsi ile karşılaştığında ilk olarak metabolik ve genetik bozuklukları aklına getirmelidir. Hastalığın başlangıcında belirti ve bulgular kesin tanı için yeterli olmaz. Aylar sonra bile tanı hala net olmayabilir. Biyokimyasal, moleküler DNA veya serebral malformasyon uygun tetkikler yapılana kadar belirlenemeyebilir.

Gelişme geriliği gösteren bir çocukta nöbetlerin bulunuşu sinir sisteminde kalıtsal bir metabolik veya genetik hastalığının varlığının göstergesi olabilir. Gerçek neden henüz gizli kaldığı için bu çocuklarda sistemik yaklaşım gerekir. Biyokimyasal inceleme, EEG ve MRI şarttır. Aile öyküsü, başlama yaşı, tanıya yardım edecek fizik bulguların varlığı veya yokluğu, nörolojik muayene bulguları tanı için gerekecektir.

Gelişme geriliği gösteren her çocuğun izleminde ana prensip primer etyolojinin ortaya çıkartılmasıdır. Bu şekilde uygun tedavi seçenekleri, prognoz, ve gelecekte diğer aile fertlerinin korunması sağlanabilir.

Nöbetlerin de dahil olduğu çoğu nörodejeneratif hastalığın tedavisinde metabolik bozukluk  bir an önce engellenmelidir. Ancak ilk yapılacak olan yine nöbetlerin uygun AEİ’lerle  tedavisi olacaktır. Biyokimyasal veya DNA’yla ilişkili bir belirteç varsa ve durum prenatal tanı ile kesinleşebilecek kadar ciddiyse aileye uygun seçenekler sunulmalıdır.

Yüzlerce metabolik ve genetik hastalıklar gelişme geriliği ve epilepsiye eşlik edebildiği için bu alanda yol katetmek için hangi testlerin öncelik alacağı hekime kalır.

Adapted from: Kolodny, EH. Metabolic and genetic disorders. In: Devinsky O and Westbrook LE, eds. Epilepsy and Developmental Disabilities. Boston: Butterworth-Heinemann; 2001;17–22.

With permission from Elsevier (www.elsevier.com).

Reviewed and revised May 2004 by Steven C. Schachter, MD, epilepsy.com Editorial Board

Gelişim Bozukluklarıyla Birlikte Çocukluğa Özgü Epilepsiler

Yazar: Gregory L. Holmes, MD

Her yaşta ortaya çıkmalarına rağmen nöbetler özellikle ilk 1 yaş içinde olmak üzere çocukluk döneminde daha sıktır. Hayvan çalışmalarına göre gelişmekte olan beyinde artmış eksitabilite, gelişim sürecindeki eksitatör ve inhibitör devreler arasındaki dengesizliğin sonucudur. Yeni doğan hipokampusundaki nöronal eksitasyona katılan ana inotropik reseptörler sıralı bir gelişim sergiler. Bu reseptörler:

● gama-aminobutirik asit tip A (GABAA)

● N-metil-D-aspartat (NMDA)

● alfa-amino-3-hydroksi-5-metil-isoksazol-4-propiyonik asit (AMPA)

Erişkin dönemde ana inhibitör transmiter olan GABA, Cl iyon gradiyentiyle postnatal gelişimin erken  sürecindeki hipokampal nöronları eksite eder (erişkin dönemde hiperpolarizasyonun tam tersi olarak).

Diğer majör postsinaptik inhibitör sistem (postsinaptik GABA-B, adenozin ve 5-hidroksi-triptamin–G proteinine bağlı  potasyum kanalları) de gecikmiş matürasyonda rol oynar.

Bunun tam tersine yenidoğan nöronal devrelerindeki ana inhibitör kontrol sistemini sağlayan   adenozin, GABA-B veya diğer metabotropik reseptörler ile düzenlenen presinaptik inhibisyon doğum anında gelişmesini tamamlamıştır.

Gelişme geriliğinde nöbetler normal popülasyon içinde çocuklarda daha fazladır. Bu çocukların çoğunda özürlülük yaratan süreç, epilepsiden de sorumludur.

Gelişim geriliği ile birlikte olan epilepsili çocuklar da değişkenlik gösterir. Genel olarak serebral patoloji ne kadar ciddi ve yaygınsa epilepsi görülme şansı artar. Örneğin CP’li, kuadriplejili  çocuklarda   epilepsi insidansı en fazlayken diplejili olanlarda en azdır.

Aşağıda “etkiler” bölümünde anlatıldığı gibi diğer durumlarda epilepsi dizabiliteden sorumlu olabilir.

Etkiler 

Önemli kanıtlar, bazı durumlarda ciddi kognitif yıkımı olan çocuklarda sık nöbet veya epileptiform deşarjların ortaya çıktığını destekledi. Bu durumlar için sıklıkla epileptik ensefalopati terimi kullanılır. Bunlar:

● Landau-Kleffner sendromu

● yavaş dalga uykusu sırasında sürekli diken veya dalgalar (uykunun elektriksel status epileptikusu)

● Lennox-Gastaut sendromu

● infantil spazmlar (İS)

Hayvan çalışmalarına göre, İS gibi gelişimin erken sürecinde meydana gelen nöbetler hasara neden olabilir. Klinik veya hayvan çalışma sonuçlarının tümü İS’lerde hekimlerin hızla ve acilen tanıyı koyup tedaviyi planlaması gerektiğini gösterir. İS’lerin tanısındaki gecikmeler veya uygun olmayan tedaviler çocuk için zararlı olacaktır.

Hayvan çalışma sonuçlarının insanlara adaptasyonu konusu tam olarak net değildir. Yine de İS’lerin aktiviteye bağımlı mekanizmalarla anormal nöronal bağlantıların meydana gelmesine neden olabilir. Tedaviye dirençli İS’li çocuklarda tonik nöbetlerle birlikte İS ile örtüşen klinik ve EEG bulguları ortaya çıkar.

İS öyküsü bulunan ergen ve erişkinlerde bu spazmlar oluşmaz, fakat tedaviye dirençli İS’lerde bu tarz nöbetler sürebilir.

Bir sendrom örneği olarak İS, özürlülükten sorumlu olabilir.

Acknowledgments

The research reported in these pages was supported by the National Institutes of Health (NS27984).

Adapted from: Holmes GL. Childhood-specific epilepsies accompanied by developmental disabilities: Causes and effects. In: Devinsky O and Westbrook LE, eds. Epilepsy and Developmental Disabilities. Boston: Butterworth-Heinemann; 2001;23–32.

With permission from Elsevier (www.elsevier.com).

Reviewed and revised May 2004 by Steven C. Schachter, MD, epilepsy.com Editorial Board.

Serebral Palsi (CP) ile birlikte Çocukluk Çağı Epileps

Yazarlar: CS Camfield ,PR  Camfield, L Watson 

Dünyada milyonlarca kişi Serebral Palsi (CP)’lidir. Bu grubun da en az 1/3’ünde epilepsi mevcuttur. CP’nin yarattığı engelliliğe bir de epilepsi eklenebilir. CP’nin ciddiyeti, epilepsinin şiddeti ve bunun nasıl sonuçlandığıyla direk olarak bağlantılıdır. Bu kombinasyonun karmaşıklığına rağmen antiepileptik ilaçlar (AEİ) sonunda kesilebilir.

1/1000 canlı doğumda epilepsi ve CP birlikteliğine rastlanır. Bu iki bozukluk birlikte bulunduğunda etyolojileri arasında da ilişki kurulabilir: Aynı beyin hasarı hem CP hem de epilepsi nedeni olabilir. CP’li bir çocukta epilepsi geliştiğinde CP’nin etyolojisi ve epilepsi tipi hakkında detaylı bilgi ailenin endişelerini giderebilir. Ne yazık ki çoğu durumda bu bilgiler yetersizdir.

CP’li çocuklar pek çok açıdan engellidir. Mental retardasyon (MR) ile CP arasındaki ilişki, epilepsinin bulunduğu durumlar için de geçerlidir.

Adapted from: Camfield CS, Camfield PR, Watson L. Cerebral palsy in children with epilepsy. In: Devinsky O and Westbrook LE, eds. Epilepsy and Developmental Disabilities. Boston: Butterworth-Heinemann; 2001;33–40. With permission from Elsevier (www.elsevier.com).

Reviewed and revised May 2004 by Steven C. Schachter, MD, epilepsy.com Editorial Board.

Lennox-Gastaut Sendromu

Yazar: TA Glauser and DA Morita

Neden önemlidir?

Epilepsi genel popülasyona göre gelişme bozukluklarında daha sık izlenir, ancak epilepside tedavi amaçları aynıdır:

● en az nöbetle en iyi yaşam kalitesine ulaşmak

● tedavide en az yan etki oluşması

● en az olası ilaç kullanmak

Bu amaçlara ulaşmakta bazı engellerle karşılaşılır:

Epilepsinin uygun yönetiminde en önemli faktörler epilepsi sendromlarının tanınmasıdır. Epilepsi sendromlarına göre hastaları sınıflayabilmek bu heterojen grupta nispeten homojen bir grubun tanımlanması demektir. Bu şekilde:

● uygun ve en iyi tedavi seçenekleri

● prognozun daha doğru belirlenmesi

● aileye daha iyi eğitim ve danışma verilmesi sağlanabilir.

Gelişme geriliği ve epilepsi birlikteliğinde Lennox-Gastaut syndrome (LGS) veya çocukluk çağının yaygın diken ve dalgalı epileptik ensefalopatisi tanısı şu üç nedenle önemlidir:

● LGS çok sıktır (MR’li çocuklarda %7, kurumsal hastaların % 16.5’inde)

● LGS’li hastaların ölüm riski çoklu engellilikleri ve jeneralize başlayan nöbetleri nedeniyle yüksektir.

●  etkin tedaviler son zamanlarda gerçekleşebilmektedir. Bu şekilde hastanın yaşam kalitesi yükselebilmekte, nöbet sıklığı azalabilmektedir (bazen nöbetler durabilir)

Adapted from: Glauser TA and Morita DA. Lennox-Gastaut syndrome. In: Devinsky O and Westbrook LE, eds. Epilepsy and Developmental Disabilities. Boston: Butterworth-Heinemann; 2001;65–78.

With permission from Elsevier (www.elsevier.com).

Reviewed and April 2012 by Joseph I. Sirven, MD, Mayo Clinic Arizona and Editor-in-Chief of Professionals.Epilepsy.com

Landau-Kleffner Sendromu

Yazar: R Nass and A Gross

Landau-Kleffner sendromu (LKS) ve varyantları

Sınıflama çerçevesinde uyuşmazlıklar olsa da LKS bazı varyantlarıyla tanımlanır.  LKS’nin klasik formu iyi tanımlanmıştır ancak diğer epileptiform EEG, edinilmiş kognitif ve davranışsal bozukluklarla benzerliği nedeniyle bu bozuklukların LKS ile ilişkisi sorgulanmaktadır. LKS çoklu fenotiplerine rağmen tek bir klinik antite mi yoksa tek etyolojili fakat daha geniş bir sendrom mudur? Çocukta gelişim sürecinde birkaç bozukluğun aynı anda veya farklı zamanlarda  ortaya çıkması da bir gerçektir (LKS, otizm, dezintegratif bozukluk gibi). Bu durumu daha karmaşıklaştırır.

Gelişimsel dil, otistik ve dezintegratif bozukluklarda bu belirsizliğe rağmen homojen gruplar oluşturabilmesi için aşağıdaki durumların bulunup bulunmaması önem kazanır:

● konuşma anomalileri

● davranış anomalileri

● kognitif anomaliler

● EEG anomalileri

Etyoloji veya patofizyolojinin net olarak  anlaşılmadığı sürece bu sınırlar tartışmalı kalacaktır. Esas konu epileptik deşarjların konuşma, davranışsal veya bilişsel gerilemede bir neden mi olduğu yoksa katkıda mı bulunduğudur.

Adapted from: Nass R and Gross A. Landau-Kleffner syndrome and its variants. In: Devinsky O and Westbrook LE, eds. Epilepsy and Developmental Disabilities. Boston: Butterworth-Heinemann; 2001;79–92.

With permission from Elsevier (www.elsevier.com).

Reviewed and revised May 2004 by Steven C. Schachter, MD, epilepsy.com Editorial Board.

İlerleyici (Progresif) Değişiklikler

Yazarlar:  O Devinsky and A Tarulli

Eski çağlarda epilepsili hastalarda bilişsel ve davranışsal sorunlar bilinirdi ve 19 yy da tanımlanmıştı. Gowers tamama yakın hastada normal zeka ve davranış paterni bulunmasına rağmen bazılarında interiktal anomalileri de bildirdi. Bu değişikliğin nedeni çoklu faktöre bağlı olmasına rağmen epilepsinin en başta gelen etken olduğuydu.

Lennox, Gowers’in çalışmalarını genişletti, epilepsiyle ilişkili olabilecek beş olası faktörü tanımladı:

● heredite

● nöbet öncesi beyin hasarı 

● ilaç

● psikolojik engellilik

● epilepsinin kendisi

Gowers ve Lennox’un kavramları hala geçerlidir. Epilepside mental geriliğin incelenmesi bu gözlem ve mekanizmalara odaklanmıştır. Yine de epilepside progresif kognitif ve davranışsal yıkım bazı nedenlerle hala tartışılmaktadır.

İlk sorun metodolojidir: Epilepside davranış, zeka ve nöropsikolojik fonksiyonların ölçümü için standart ölçüm yöntemlri yoktur. Bu konularda yıkım vardır ancak fikir birliği net değildir.

● kognitif fonksiyon ölçümü

● kognitif değişiklikleri izleyen uzun vadeli çalışmalar

Nöbetin etyoloji, tip, şiddet ve lateralizasyonu gibi diğer değişkenlerle de ilgili çalışmalar yapılmıştır. Semptomatik epilepside idyopatik epilepsiye göre bu fonksiyonlarda düşme daha fazladır. Status epileptikus, jeneralize tonik-klonik nöbetler ve kompleks parsiyel nöbetler, altta yatan yapısal lezyona bağlı olanlardan ayırt edilmelidir. Absans nöbetleri genel olarak benin kabul edilir. Absanslı hastalara ait bu problemlerin nedenleri ise tartışılmaktadır.

● başlama yaşı, sıklığı ve süresi

● epilepsinin etyolojisi

● epilepsinin tipi ve şiddeti

Postiktal ve interiktal psikozlar iyi tanımlanmış da olsa postiktalden interiktal psikoza progresyon net olarak açıklanmamıştır.

● psikoz ve epilepsi

Seçilmiş olgularda patolojik bulgular progresif hücre kaybı ve atrofiyi gösterir. Anatomik değişikliklerle nöropsikolojik ve entellektüel kayıp arasındaki ilişkiyi açıklamak için yeni çalışmalara gerek duyulmaktadır. Ayrıca nöbet, epilepsi ve hasta özelliklerinin, ilerleyici hücre kaybına katkısı da düşünülmelidir.

● Patolojik ve radyolojik bulgular

Kognitif ve davranışsal yıkımın incelenmesinde AEİ’ler önemli bir konudur: Nöbetlerin başarılı kontrolü kognitif yıkıma neden olabilir ve pek çok AEİ’nin kognitif yan etkileri vardır.

● AEİ’lerin kognitif Yıkımı

Psikososyal uyumun yetersizliği ve subklinik epileptiform deşarjlar performansı hafif düzeyde etkiler. Bu iki değişken için daha fazla çalışma gerekmektedir.

● Psikososyal faktörler

● Subklinik epileptiform deşarjlar

Adapted from: Devinsky O and Tarulli A. Progressive cognitive and behavioral changes in epilepsy. In: Devinsky O and Westbrook LE, eds. Epilepsy and Developmental Disabilities. Boston: Butterworth-Heinemann; 2001;133–149.

With permission from Elsevier (www.elsevier.com).

Reviewed and revised May 2004 by Steven C. Schachter, MD, epilepsy.com Editorial Board.

Davranış Sorunları

Yazar: V Sudhalter

Gelişme geriliği (GG) gösteren kişilerde sorunların oluşması ve bunların sürmesi bakıcılara büyük külfet oluşturduğu gibi kendilerini de tehlikeye atabilir. İngiltere’deki çalışmalar GG gösteren popülasyonda çocukların %20, erişkinlerin %15’inde ciddi mental engeli göstermektedir.

Sorunlu davranışların nedenleri karmaşıktır. Kişisel (içsel) ve çevresel (dışsal) faktörlere dayanır. Sorunlu davranışların kişisel nedenleri kişinin gereksinimlerini karşılayacak beceri kayıplarına ve çözümlenmemiş psikiyatrik durumlara uzanır. Sosyal nedenler ise sorunlu davranışları pekiştirmek için farkında olmadan meydana gelen kişiler arası ve çevresel durumlardır.

Her bir kişinin sorunlu davranışı o kişinin kendine özgü  özgeçmişinde ve belirli bir biyo-psiko-sosyal ortama bağlıdır.  Bu nedenle etkin terapi için kişiler dikkatlice incelenmeli ve tanımlanmalıdır.

Adapted from: Sudhalter V. Problem behaviors in individuals with developmental disabilities. In: Devinsky O and Westbrook LE, eds. Epilepsy and Developmental Disabilities. Boston: Butterworth-Heinemann; 2001;165–174.

With permission from Elsevier (www.elsevier.com).

Reviewed and revised May 2004 by Steven C. Schachter, MD, epilepsy.com Editorial Board.

Hiperaktivite Dikkat Eksikliği Bozukluğu (ADHD)

Yazar: GS Hirsch and HS Koplewicz

Hiperaktivite Dikkat Eksikliği Bozukluğu (ADHD) çocukluk çağının en sık rastlanılan psikiyatrik bozukluklarındandır. Okul çağı çocuklarında  prevalans % 4-12 arasındadır. ABD’de çocuk akıl sağlığı merkezlerine yapılan başvuruların yaklaşık % 50’sini, genel pediyatrik  grupta davranış sorunları olan olguların %10’unu oluşturur. Benzer kriterler kullanıldığında İngiltere’nin de dahil olduğu diğer ülkelerde oranlar yaklaşıktır.

ADHD’li hastalarda erkekler 4:1 / 9:1 oranıyla kızlardan daha fazladır.

Gidiş

ADHD’nin çocukluk çağı hastalığı olarak sınıflansa da çocukların %70’i  ergenlik dönemlerinde tanınır. Bu ergenler önemli davranış sorunları, iletişim bozuklukları, yaşıtlarıyla veya okulda problemler (kötü  akademik performans gibi) yaşarlar.

Bu çocukların uzun süreli takiplerinde %50’si belirli dereceye kadar antisosyal davranışlar gibi bazı psikopatolojiler yaşar ve ilaç kulllabilir.

Yaklaşım

ADHD, üzerinde en çok araştırma yapılmış psikiyatrik bozukluklardandır.  Tanısı önceleri tartışma yaratmışsa da son zamanlarda kabul görmüştür. Bazı çocuklar için tanı kesindir ve tedavi yaklaşımı basittir. Pek çok çocuk için birlikte bulunan psikiyatrik ve gelişim bozuklukları nedeniyle tanı daha karmaşıktır.  Bu olgularda tedavi de karmaşık ve zorlayıcıdır. Pediyatrik psikofarmakoloji bu konuda gelişmeler göstermektedir.

Adapted from: Hirsch GS and Koplewicz HS. Attention-deficit hyperactivity disorder. In: Devinsky O and Westbrook LE, eds. Epilepsy and Developmental Disabilities. Boston: Butterworth-Heinemann; 2001;187–204.

With permission from Elsevier (www.elsevier.com).

Reviewed and revised June 2004 by Steven C. Schachter, MD, epilepsy.com Editorial Board.

Spastisite

Yazar: V Bassi, M Kita, DS Feldman, and O Devinsky

Spastisite üst motor nöron hastalığıdır. Hızlı pasif hareketlere karşı direnç oluşur. Belirtiler:

● sustalı çakı belirtisi (ekstremite pasif olarak fleksiyon veya ekstansiyona getirilince tonusun aniden azalması)

● zayıflık

● artmış kas tonusu

● beceri ve koordinasyon bozukluğu 

● refleks artışı

● ekstansor plantar yanıtlar

● spontan kas spazm ve kontraktürleri

Spastisiteli hastalar, aşağıdaki durumlardaki gibi ağrılı uyaran olduğunda artmış kas tonusu deneyimler:

● infeksiyon

● ürolitiyazis

● mesane veya barsak retansiyonu

● dekübit ülserleri

● giysi veya ortezlerin sıkı olması veya vücuda tam oturmaması

Spastisite CP, spinal kord yaralanması, strok, MS ve dejeneratif değişiklikler hastalıklar gibi bozukluklardan sonra oluşur. Hastanın fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitesine göre belirtiler ortaya çıkar.

Hekimlerin etkili ve kişiselleştirilmiş bir yol katedebilmeleri için farklı tedavilerin mekanizmalarını bilmeleri gerekir. Hastaların çoğu fizyoterapi ile birlikte antispastik ajanların kombine edilmesiyle semptomlarında iyileşmeyi farkeder. Bu tedavilere dirençli hastalar çeşitli nöroşirürjik tedavi yaklaşımlarına yanıt verebilir.

● tedavi: bireyselleştirilmiş bir rejim oluşturmak

● farmakoterapi

Adapted from: Bassi V, Kita M, Feldman DS, and Devinsky O. Spasticity. In: Devinsky O and Westbrook LE, eds. Epilepsy and Developmental Disabilities. Boston: Butterworth-Heinemann; 2001;231–247.

With permission from Elsevier (www.elsevier.com).

Reviewed and revised May 2004 by Steven C. Schachter, MD, epilepsy.com Editorial Board.